海南：稳定城乡居民医保参保率在95%以上，合理动态调整筹资与待遇水平
商报全媒体讯（椰网/海拔新闻记者 柯育超 摄影报道）8月6日举行的开局起步“十五五”系列主题新闻发布会（第七场）——《海南省“十五五”卫生健康规划》（以下简称《规划》）专场上，海南省医疗保障局医疗医药服务管理处处长黄剑在回答记者提出的“医保部门‘十五五’时期将出台哪些支付、集采、基金监管等配套政策，支撑《规划》落地、减轻群众就医负担？”问题时表示，医保是三医协同发展治理的重要杠杆，《规划》明确提出健全全民医保、药品供应保障、分级诊疗激励机制，“十五五”期间省医保局将围绕支付方式改革、集采常态化、多层次医疗保障体系建设、基金监管等四大方向出台配套政策，同步减轻群众就医负担、引导合理就医、支撑全省卫生健康规划落地实施。
一是深化医保支付方式改革，发挥医保杠杆作用引导分级诊疗落地。构建多元复合支付方式体系。做实医保基金总额预算管理，完善“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。大力开展按病种付费管理，按要求扩大基层病种、中医优势病种范围。优化日间病床支付政策，适当增加基层医疗卫生机构日间病床病种，研究中医医院开展日间病床病种。完善康复和精神类疾病按床日付费政策，推进长期住院病种按床日付费。支持紧密型县域医共体全面开展总额付费，探索紧密型医疗集团总额付费方式。完善绩效考评体系，推动牵头医院和成员单位转变诊疗方式，主动开展疾病预防和健康管理。
二是常态化制度化推进药品耗材集中带量采购，持续降低群众用药耗材成本。完善我省药品耗材集中带量采购政策，按照“应采尽采、应跟尽跟”原则，推进国家及省际联盟集采中选结果落地，优化报量考核，做好协议期满接续，强化中选产品全流程协同管理。推进医保支付与集采价格联动，以中选价制定统一医保支付标准。完善我省医药采购平台，优化挂网采购规则，分类做好药品耗材挂网价格管理。加强药品耗材价格治理，建立价格信息监测预警体系，定期监测价格和供应变化情况，优化招采价格引导机制和信用评价机制。
三是优化多层次医疗保障体系，适配自贸港多元化健康需求。稳定城乡居民医保参保率在95%以上，合理动态调整筹资与待遇水平；大力发展商业健康保险，推动将乐城国际医疗、跨境医疗等特色服务纳入商业健康保险保障范围，鼓励开发跨境直赔、高端医疗、康养专项保险产品；完善医疗救助兜底机制，对低保、特困、符合条件的防止返贫致贫对象等重点人群落实医疗救助政策，协同卫健部门做好“先诊疗后付费”结算服务，保障低收入、残疾人群医疗费用可负担。
四是不断健全医保基金监管体系，筑牢医保基金安全防线。持续推动飞行检查、经办日常核查覆盖所有市县、覆盖各类医保基金使用主体、覆盖各类型定点医药机构、覆盖不同医保基金使用场景以及各个险种。完善事前事中事后全流程智能监管体系，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。持续强化创新技术赋能，探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。深化医保支付资格管理，将定点医疗机构、医务人员医保履约情况纳入行业综合评价，联动卫生健康部门开展联合奖惩。引导定点医药机构强化自我管理和开展自查自纠，压实定点医药机构自我管理主体责任。加强宣传教育，充分发挥社会监督作用，共同守护老百姓“看病钱”“救命钱”。
黄剑坦言，我省将通过一揽子医保配套政策，充分发挥医保杠杆作用，协同医疗、医药改革同向发力，全面支撑“十五五”卫生健康规划各项任务落地，持续降低群众就医经济负担。
【责任编辑：刘如英】
【内容审核：孙令卫】
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