医保基金审计：923家机构、药店涉套取医保基金

1月24日，审计署发布医疗保险基金审计结果，此为审计署2017年第1号公告。

澎湃新闻（www.thepaper.cn）从审计结果获悉，此次审计发现的主要问题有五方面：部分地区和单位医保基金筹集不到位；部分地区医保基金支出使用不够规范；制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行；部分定点机构和个人骗取套取医保基金；部分医疗和经办机构违规加价或收费。

审计署表示，本次审计已向相关部门移送违法违纪问题线索421起。

2016年8月至9月，审计署组织地方审计机关对基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。审计抽查了28个省本级（含新疆生产建设兵团）、166个市本级和569个县（市、区）2015年和2016年上半年的基金管理使用情况，抽查资金金额3433.13亿元，延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。

套取医保基金的情况较为突出：923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

在审计署发布的主要问题及整改情况表中可以看到，涉及套取医保资金的单位有：铁岭市中心医院、延吉市老教授协会医院、江苏省先声再康医药有限公司南京市丁家桥药店、南京市金陵大药房有限责任公司所属医保定点零售药店、福州市第二医院、赣州市第三人民医院、宜春市袁州区新田镇卫生院、淄博市张店建联药店、武汉市湖北大中医院、贵州医科大学第三附属医院皮肤科、华宁县人民医院、宁夏医科大学总医院、银川市第一人民医院。

另外还有，2015年至2016年6月，定西市安定区3家医院及22个乡镇（社区）卫生院通过对394人次分解住院的方式，违规套取新农合基金61万元，作为单位收入核算。已追回全部资金。

审计署在其发布的审计结果公告解读中表示，医疗保险基金审计中发现的问题，其产生原因是多方面的。除一些单位或人员主观上法纪观念淡薄、未严格执行相关规定外，还有医疗保险管理体制未理顺、医保制度间衔接不到位等体制制度方面的因素，同时，对医疗机构、医保基金使用的监管不到位、对骗保行为追责力度不大等也是导致上述问题的重要原因。

【附】

医疗保险基金审计结果

（2017年1月24日公告）

根据《中华人民共和国审计法》的规定，2016年8月至9月，审计署组织地方审计机关对基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。审计抽查了28个省本级（含新疆生产建设兵团）、166个市本级和569个县（市、区）2015年和2016年上半年的基金管理使用情况，抽查资金金额3433.13亿元，延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。现将审计结果公告如下：

一、医疗保险基金基本情况

根据医疗保险行政部门和经办机构提供的数据，截至2016年6月，审计地区基本医疗保险参保人数55 951.65万人；城乡居民大病保险参保人数36 797.79万人。

2015年和2016年上半年，审计地区基本医疗保险基金收入12 692.81亿元，其中保险费收入12 280.12亿元；基金支出 10 081.15亿元，其中基本医疗保险待遇支出9681.06亿元；期末基金累计结余9769.38亿元，其中统筹基金6602.95亿元，个人账户3166.43亿元。

二、医疗保险工作取得显著成效

审计结果表明，审计地区各级政府及所属相关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，积极推进全民医保体系建设，在保障群众病有所医等方面发挥了显著作用。

一是全民医保体系有效建成。截至2016年6月，基本医疗保险制度覆盖全部审计地区，城乡居民大病保险基本实现全覆盖。审计地区2015年享受基本医疗保险待遇人次较2012年增长32.78%。部分地区已合并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。总体上看，审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成，为实现人人病有所医提供了制度保障。

二是医疗保障能力稳步提高。2015年，审计地区基本医疗保险基金收入、支出、年末结余分别较2012年增长了57%、58%和68%，基金运行总体安全平稳。财政对居民基本医疗保险的投入不断加大，2015年各级财政投入补助资金和人均政府补助标准分别较2012年增长了67.69%和62.19%。2015年居民基本医疗保险住院费用政策内报销比例较2012年提高了1个百分点。城乡居民大病保险制度实施后，大病患者实际报销比例在基本医疗保险基础上提高了约12个百分点，群众就医负担进一步减轻。

三是医保服务管理不断完善。截至2016年6月，审计地区定点医疗机构和定点零售药店数量分别较2012年增长23.56%和63.76%；27个省已建成基本医疗保险的省内异地就医结算系统（平台），审计地区2015年和2016年上半年共有577.87万人次通过省级平台即时结算异地就医费用362.15亿元，群众就医更加方便。超过6成的统筹地区开始实行按病种付费，探索建立医疗保险对医疗服务的引导约束机制。

三、审计发现的主要问题

从审计情况看，有关部门和单位能够认真执行国家政策法规，医保业务经办和基金管理总体规范，但也发现一些管理不规范问题，以及15.78亿元违法违规问题（约占抽查资金金额的0.46%）。

（一）部分地区和单位医保基金筹集不到位。2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元；部分地区的医保财政补助、补贴资金26.72亿元未及时足额拨付到位；部分征收机构未及时上缴医疗保险费等收入44.36亿元；截至2016年6月，审计地区有95.09万名职工未参加职工基本医疗保险。

（二）部分地区医保基金支出使用不够规范。9个市级和24个县将医保基金1.20亿元，挪用于对外借款等支出；8个省级、64个市级和186个县将医保基金22.86亿元，扩大范围用于其他社会保障等支出；1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。

（三）制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行。由于制度间衔接不到位，305万人重复参加基本医疗保险造成财政多补助14.57亿元，305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元；109个企业医疗保险基金仍在封闭运行，涉及职工776.76万人，其中23个企业由于生产经营困难等原因，存在欠缴医疗保险费、拖欠定点机构结算款和职工医疗费等问题。

（四）部分定点机构和个人骗取套取医保基金。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

（五）部分医疗和经办机构违规加价或收费。474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元；1330家医疗机构采取自立项目、重复收费等方式，违规收取诊疗项目费用等5.99亿元；64个医保经办机构违规收取网络维护费等1.05亿元。

本次审计已向相关部门移送违法违纪问题线索421起。

上述审计情况，审计机关已依法出具审计报告和下达审计决定。对审计指出的问题，有关地方高度重视，坚持边审计、边整改。截至2016年10月底，已追回收回被套取骗取、挤占挪用及扩大范围支出等资金11.46亿元，拨付财政补助补贴资金4.18亿元，调整会计账目14.07亿元。其他问题正在进一步整改中，具体整改情况将由各省分别组织向社会公告。审计署将跟踪后续整改情况，督促整改到位。

附件：

审计发现的主要问题及整改情况表

注：“整改情况”一栏为截至2016年12月20日的整改情况。